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~ 因糖尿病而失明的機率有多少 ? ~
糖尿病之盛行率逐年升高,儼然已成為現階段最主要的公共衛生及預防醫學課題之一。
此外,糖尿病患者常會伴隨一些併發症,包括大血管病變(例如:心血管疾病、腦血管疾病)、小血管病變(例如:視網膜病變、腎臟病變)及末稍神經病變。
其中,糖尿病視網膜病變更是導致成年人失明的三大原因之一,而糖尿病患者失明的比例約為普通人的25倍,所以不容忽視。故本章節就流行病學、致病機轉及分類、危險因子、診斷及治療、防治追蹤以及何時轉介等五方面來概述糖尿病視網膜病變。
就第一型糖尿病患者而言,於10歲以前或患病3-5年內不會發生危及視力的視網膜病變,但是根據WESDR(Wisconsin Epidemiological study of diabetic retinopathy)的報告指出第一型糖尿病患者產生視網膜病變的三年、五年、十年及十五年盛行率(prevalence)分別為8%、25%、60%及80%,發病20年後,幾乎全部患者呈現不等程度的視網膜病變;反觀第二型糖尿病患者於診斷成立之初,就有21%患者的視網膜已產生病變,而在發病20年後,則有60%患者發生視網膜病變。
另外,根據DCCT(Diabetes Control and Complication Trial)指出第一型糖尿病患者接受胰島素積極治療(每日注射?3次),可以防止或減少視網膜病變之發生率達27%。
糖尿病視網膜病變可分為非增殖性視網膜病變(n o n p r o l i f e r a t i v e d i a b e t i c retinopathy, NPDR)及增殖性視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)。
非增殖性視網膜病變是因為微血管外皮細胞(pericyte)的喪失而無法自動調節血管的張力,進而產生微小動脈瘤(microaneurysms)。微小動脈瘤因具有滲透性,會引起附近視網膜水腫,而且水腫區域可能會被油脂吞噬細胞和膽脂晶體(c h o l e s t e r o l c r y s t a l s)的黃色滲出物(h a r d exudates)形成環狀圍繞,若上述變化波及
中央小窩(fovea),則會嚴重影響視力。
當視網膜出現不灌流區(non-perfusion area),包括神經纖維層微小梗塞所形成的軟性滲出物、靜脈曲張並形成念珠狀(venous beading)、視網膜內微血管變異(intraretinal microvascular abnormalities, IRMAs)、動脈阻塞等,即表示缺氧情況嚴重。
增殖性視網膜病變則是因長期大範圍的視網膜缺氧導致微血管增生(neovascularization),此新生血管最常發生部位為後極部動靜脈交叉處(neurovascular elsewhere, NVE)和視乳頭表面(neurovascular disc, NVD),除了細微的
網狀血管之外並含有少量的纖維成分,具有相當的可滲透性,因此會增加網狀
血管的長度、管徑、數目及複雜性,當玻璃體與視網膜接觸一段時間之後,新
生血管會在視網膜內面蔓延開來就像一層血管組織纖維膜,若發生玻璃體剝離
(posterior vitreous detachment, PVD)時,會造成沾黏在後極面的纖維血管組織與視
網膜分離,導致纖維血管破掉引起玻璃體出血。
此外,纖維血管組織的牽引也會造成牽引性視網膜剝離及新生血管性青光眼。
結論
對於糖尿病患者的治療及追蹤計畫當中,除了血糖、血壓及其他危險因子的控制外,應特別注意眼底的檢查,因為即使罹患危及視力的視網膜病變,患者會以為是視力老化現象而置之不管,而且經由「雷射光凝固術」或「後玻璃體切除手術」治療之後,半數以上的病人視力可獲得良好改善。


 

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